O registro psicológico, do primeiro encontro ao documento.
Anamnese que muda com a idade, evolução em texto livre com estrutura opcional, avaliação registrada como processo e os seis documentos da Res. CFP 06/2019, conferidos ao finalizar. O que uma psicóloga ou um psicólogo registra só é lido por quem escreveu: colegas vinculados ao mesmo paciente, quem administra o espaço e a recepção não leem, e a regra está no banco de dados. O conteúdo clínico ainda aguarda revisão de psicóloga(o) e revisão jurídica.
seções na anamnese, com um núcleo comum e roteiros para criança e adolescente e para adulto
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perguntas, das quais só 2 são essenciais
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perguntas altamente sensíveis, que nunca vão para a Inteligência
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modelos de documento da Res. CFP 06/2019, com conferência ao finalizar
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Referências de registro
Estrutura mínima do registro: Res. CFP 01/2009
Prontuário e registro documental: Manual do CFP
Documentos escritos: Res. CFP 06/2019
Avaliação psicológica: Res. CFP 31/2022
O que muda para a sua prática
Psicologia, com o que a sua área realmente pergunta.
O que você registra, só você lê
Anamnese, evoluções e notas da sessão, plano, objetivos e medições, atividades, relatórios, documentos e arquivos clínicos e instrumentos: o que a psicóloga ou o psicólogo registra só é lido por quem escreveu. Colegas vinculados ao mesmo paciente não leem, nem quem é dono ou administra o espaço, mesmo se vinculando, nem a recepção. Quem também atende o paciente vê só que existe registro restrito e de quem. A regra está no banco de dados, e a Inteligência nunca usa o conteúdo restrito de outra pessoa.
Uma anamnese que acompanha a idade
O roteiro nasce da idade. Criança e adolescente trazem responsáveis, o que será compartilhado com eles, história inicial, contexto escolar e relações. Adulto e pessoa idosa trazem trabalho e estudos, relações e história pessoal. O bloco de desenvolvimento abre para crianças até 11 anos, e você liga ou desliga qualquer bloco de ramo à mão. A voz da criança ou do adolescente tem pergunta própria, separada do relato do responsável. No fim vêm os combinados do atendimento (sigilo e seus limites, frequência, atendimento a distância) e o seu registro da demanda e dos objetivos do trabalho, como pede a Res. CFP 01/2009.
Sem interrogatório, com saída para o que é sensível
Só duas perguntas são essenciais: o que levou à procura e, para criança e adolescente, se há autorização por escrito de responsável legal. As quinze perguntas altamente sensíveis nunca vão para a Inteligência, e as treze que dependem do relato aceitam “prefere não informar”. Entre elas estão eventos relatados, uso de substâncias, guarda e convivência, história pessoal e a pergunta sobre urgência ou segurança; as providências tomadas e a sua avaliação da demanda ficam só no seu registro. O modelo não pressupõe abordagem, não traz lista de sintomas, escala nem teste, e não tem campo para hipótese diagnóstica.
Evolução que não é transcrição
Só o registro do atendimento é obrigatório: uma descrição sucinta, com as suas palavras, e não a transcrição da sessão. Participantes, tema, observações, procedimentos e intervenções “no vocabulário da sua abordagem”, respostas observadas ou relatadas, continuidade e as condições do atendimento a distância são opcionais. A parte “Só no seu registro” guarda análise e hipóteses, situações de risco e providências e comunicações a terceiros: não entra em rascunho de Inteligência nem é proposta para relatórios e documentos. A evolução de quem é psicóloga já nasce com este modelo.
Avaliação registrada como processo, não como teste
O modelo registra a demanda e o objetivo e pede ao menos uma fonte fundamental (entrevistas e anamnese, observação do comportamento ou teste com parecer favorável no SATEPSI), separada das complementares. Registra também quem solicitou, os procedimentos, a síntese, a devolutiva com data, os encaminhamentos e os documentos emitidos; hipóteses e análise não compartilhadas ficam só no seu registro. Cada instrumento aplicado tem registro próprio, só com a identificação: nome, versão, data, modalidade, finalidade e situação no SATEPSI, com a data em que você conferiu. Itens, pranchas, protocolos, tabelas e escores não entram: ficam sob a sua guarda.
Seis documentos CFP, conferidos ao finalizar
Declaração, atestado, relatório psicológico, relatório multiprofissional, laudo e parecer, cada um com as partes que a resolução pede (arts. 9º a 14). Ao finalizar, a tela barra o que a resolução considera indispensável (finalidade, identificação, local de emissão, registro no CRP, solicitante nos documentos que o pedem, e partes como demanda, referências e titulação) e só avisa o resto. O CID só entra com a autorização registrada. O texto é de quem assina: não há rascunho com Inteligência nesses documentos.
Quando uma frase se apoia numa norma, a fonte está ao lado. Nenhum conselho certificou ou aprovou a Blummy, e as normas valem para você, que responde pelo próprio registro.
Estrutura mínima do registro: Res. CFP 01/2009
A resolução pede que o registro traga identificação do usuário; avaliação da demanda e definição de objetivos; registro da evolução do trabalho e dos procedimentos adotados; e registro de encaminhamento ou encerramento (art. 2º). Na Blummy, esses quatro itens têm lugar: o cadastro do paciente e dos responsáveis, a anamnese (com a avaliação da demanda e os objetivos do trabalho) e o plano terapêutico, a evolução e o campo “Encaminhamentos, combinados e continuidade”. A resolução pede ainda cópia dos documentos emitidos, com data, finalidade e destinatário. Pede também uma pasta de acesso exclusivo para o material dos instrumentos de avaliação, que a Blummy não tem: o registro de instrumentos guarda só a identificação. Esse encaixe é nosso e ainda não passou por revisão de psicóloga(o).
O Manual orienta conferir se o sistema usado garante a estrutura mínima do registro. Diz que o prontuário é a forma prioritária em saúde e assistência. Diz também que hipóteses diagnósticas, interpretações teórico-clínicas não compartilhadas e análises de sintomas vão para o registro documental, de acesso restrito, e não para o prontuário. Na Blummy, tudo o que a psicóloga ou o psicólogo registra é de acesso restrito a quem escreveu, e a análise tem uma parte “só no registro”, fora da Inteligência e dos documentos. Ainda não há nota compartilhada com a equipe para o prontuário em serviço multiprofissional: em equipe, o que precisa ser compartilhado é escrito à parte. A guarda é de no mínimo cinco anos (Res. CFP 01/2009, art. 4º, § 1º), contados do último registro, segundo o Manual. Para crianças e adolescentes, o Manual lembra que cinco anos não devem ser tomados como parâmetro. A Blummy não define prazo de guarda: o prazo é seu.
O art. 8º reconhece a declaração, o atestado, o relatório (psicológico e multiprofissional), o laudo e o parecer. O art. 5º, § 8º, pede todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira até a penúltima, e a assinatura da psicóloga na última página. O PDF da Blummy segue esse texto ao pé da letra. O Manual do CFP entende que, com assinatura eletrônica válida, não há necessidade de rubricas físicas (perguntas frequentes, item 14). Qual padrão o PDF deve seguir aguarda revisão jurídica.
A resolução descreve a avaliação psicológica como um processo estruturado de investigação de fenômenos psicológicos, para prover informações à tomada de decisão, e regulamenta o SATEPSI. Por isso o modelo de avaliação registra o processo e pede ao menos uma fonte fundamental, e o registro de instrumentos pede a data em que você conferiu, no site do CFP, a situação de cada um: ela muda com o tempo. Situação desfavorável ou não avaliada gera um aviso, sem bloquear: quem decide é você. A Blummy não reproduz nem corrige instrumentos.
Ainda não há nota compartilhada com a equipe: tudo o que a psicóloga ou o psicólogo registra fica restrito a quem escreveu, e o prontuário único de serviço multiprofissional (Res. CFP 01/2009, art. 6º) não tem lugar próprio. Em equipe, o que precisa ser compartilhado é escrito à parte, com o cuidado de compartilhar só o necessário.
O relatório multiprofissional fica, na Blummy, só com quem o escreveu: as demais pessoas que o assinam recebem o PDF por fora.
Não há leitura delegada para supervisão ou estágio, nem transferência de guarda: se você deixar o espaço, ninguém de lá passa a ler o que você escreveu. A guarda é sua; exporte os seus dados antes de sair.
O texto dos modelos, da pré-anamnese, do registro de instrumentos e dos documentos foi montado a partir das resoluções, sem psicóloga(o) na autoria, e ainda não passou por revisão de psicóloga(o) com CRP nem por revisão jurídica. Revise-o com o seu olhar antes de adotá-lo.
Não tem pasta de acesso exclusivo para o material dos instrumentos de avaliação. Itens, protocolos e folhas de resposta ficam sob a sua guarda; na Blummy, os instrumentos entram só pela identificação.
Não assina documentos: o PDF é para assinar à mão ou com certificado ICP-Brasil, fora do app. Também não gera protocolo de entrega nem carimbo gráfico.
A pré-anamnese por link é um roteiro curto (procura, cuidados, rotina e preferências), sem perguntas delicadas nem de risco: não substitui nem preenche a anamnese.
Atendimento conjunto ou em grupo entra na agenda, mas o registro é de cada paciente, com a própria evolução. Também não faz atendimento por vídeo, gravação nem transcrição de sessão.
Atendo numa clínica com outros profissionais. Posso usar a Psicologia na Blummy?
Pode. O que você registra como psicóloga ou psicólogo só é lido por você: colegas vinculados ao mesmo paciente, quem é dono ou administra o espaço (mesmo se vinculando ao paciente) e a recepção não leem. Quem também atende o paciente vê só que existe registro restrito e de quem. A regra está no banco de dados e vale também para a Inteligência, que nunca usa o conteúdo restrito de outra pessoa. Quando está vinculada(o) a um paciente, você lê o que colegas de T.O. e Fonoaudiologia registram nele. Ainda não há nota compartilhada com a equipe: o que precisa ser compartilhado é escrito à parte. E cada espaço nasce de uma pessoa, sem convite de equipe pela tela.
Onde fica, na Blummy, a estrutura mínima do registro psicológico?
A Res. CFP 01/2009 pede identificação, avaliação da demanda e objetivos, evolução e encaminhamento ou encerramento, e os quatro têm lugar aqui: cadastro, anamnese (com a avaliação da demanda e os objetivos do trabalho) e plano terapêutico, evolução e o campo de encaminhamentos e continuidade. Esse encaixe é nosso e ainda não passou por revisão de psicóloga(o). Falta a pasta de acesso exclusivo para material de testes, e ainda não há nota compartilhada com a equipe: tudo o que você registra fica restrito a você. Quem confere se um sistema garante a estrutura mínima é você, como orienta o Manual do CFP; nenhum conselho certificou ou aprovou a Blummy.
Os documentos saem assinados?
Não. A Blummy não assina. O PDF sai com páginas numeradas, espaço de rubrica da primeira à penúltima página e, na última, o fecho com local, data, nome, CRP e linha de assinatura. Você assina à mão ou com certificado ICP-Brasil, fora do app. O Manual do CFP entende que a assinatura eletrônica válida dispensa as rubricas, e o PDF segue o texto literal da resolução: esse ponto aguarda revisão jurídica. Depois de finalizado, o documento não muda: mudanças entram como nova versão ou adendo.
O CID entra no atestado?
Só se você decidir e só com a autorização registrada. A Res. CFP 06/2019 faculta o CID quando justificadamente necessário. A seção de CID do atestado vem desmarcada, e a tela não deixa finalizar com CID sem a autorização por escrito da pessoa atendida ou do responsável marcada na seção. Em processos legais e trabalhistas, o Manual do CFP lembra que essa autorização para divulgar o número do CID é necessária.
A Inteligência escreve os documentos ou interpreta testes?
Nos seis documentos da Res. CFP 06/2019 não há rascunho com Inteligência: o texto é de quem assina. Nos demais registros, a Inteligência é opcional: vem desligada, e quem administra o espaço a liga. O perfil de Psicologia a limita. Ela não faz diagnóstico, hipótese ou formulação de caso, não interpreta teste nem reproduz item, não avalia nem classifica risco, não indica técnica como ordem e não presume abordagem. Frase com item, prancha ou folha de resposta de instrumento sai do rascunho. O que está “só no seu registro” não entra no rascunho, e o conteúdo restrito de outra pessoa nunca entra. O plano sugerido pela Inteligência não é oferecido à Psicologia.
Os modelos de Psicologia foram revisados por psicóloga?
Ainda não. O texto da anamnese, da evolução, da avaliação, da pré-anamnese, do registro de instrumentos e dos documentos foi montado a partir da Res. CFP 01/2009, do Manual do CFP, da Res. CFP 06/2019 e da Res. CFP 31/2022, sem psicóloga(o) na autoria, e conferido por testes do próprio código (por exemplo, o texto do modelo é comparado com o que está gravado no banco). Falta a revisão por psicóloga(o) com CRP e a revisão jurídica, registradas como necessárias antes de uma liberação ampla; a descrição de cada modelo no app diz isso. Leia os modelos com o seu olhar clínico antes de adotá-los.
Serve para atender adultos, e não só crianças?
Serve. Um mesmo modelo tem dois roteiros: o de criança e adolescente (até 17 anos) e o de adulto e pessoa idosa (18 anos ou mais). O roteiro vem da data de nascimento do cadastro; sem ela, vale o roteiro adulto. Para adulto entram trabalho e estudos, relações e história pessoal. Para a pessoa idosa há uma pergunta a mais, sobre quem ajuda nos cuidados e nas decisões de saúde, mas ainda não um roteiro próprio. No atendimento de criança, o responsável pode responder, e a criança tem pergunta própria.
A pessoa pode responder algo antes do primeiro encontro?
Pode, num roteiro curto. Em Pacientes, o link de cadastro pode pedir a pré-anamnese da Psicologia: o motivo da procura, cuidados anteriores e atuais, rotina e convivência e preferências para o atendimento, sem perguntas delicadas nem de risco, que ficam para o atendimento. Nada é obrigatório. Se a pessoa atendida tem menos de 18 anos, quem responde é um responsável legal. O formulário avisa que não é lido em tempo real e traz o 192 (SAMU) e o 188 (CVV). As respostas chegam para você ler na revisão do envio e não viram registro clínico.
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